Stichting Klachten, Geschillen en Toezicht Mondzorg

U bent hier:  Home > Evaluatie uitschrijving + opvragen tandartsdossier

Evaluatie uitschrijving + opvragen tandartsdossier

Uitschrijving bij Tandartspraktijk:
Naam Patient:
Geboortedatum:
Burgerservicenummer: (BSN of SOFI)
Het dossier moet worden verzonden naar:
E-mail adres patient. I.v.m privacy moet dit uw persoonlijke bij de praktijk geregistreerde email adres zijn:
E-mail adres nieuwe tandarts, voor verzending naar nieuwe tandarts:
Overige gegevens nieuwe tandarts:
Zou u willen aangeven waarom u uitschrijft?
Toelichting:
 
Powered by Advancedform_XH

Powered by CMSimple | Template by CMSimple | Login